Artéria Umbilical Única (AUU)

OBS: Muito frequentemente a artéria umbilical única é um achado isolado sem maiores problemas para o feto ou neonato.

Quantas artérias umbilicais o feto deve ter?
R: Duas artérias. O cordão umbilical tem duas artérias e uma veia. Veia leva o sangue oxigenado e a artéria o sangue não oxigenado, ao contrario na vida adulta. Quando avaliadas no primeiro trimestre há uma chace de falso positivo e negativo (Martínez-Payo C et al, 2014).

Qual a causa da artéria umbilical única?
R: Não está clara, mas uma das hipóteses é que poderia ser uma agenesia primária ou atrofia de uma das artérias ou uma persistência de artéria alantóide única original de tronco único.

Figura 1 - 1ª Ilustração mostrando um cordão umbilical com duas artérias umbilicais  e o segundo com uma artéria.

Figura 2 - Ultrassonografia mostrando duas artérias umbilicais  passando em volta da bexiga fetal no 1º trimestre.

Figura 3 - Ultrassonografia mostrando  artéria umbilical única passando em volta da bexiga fetal no 1º trimestre.

Figura 4 - Ultrassonografia mostrando duas artérias umbilicais  passando em volta da bexiga fetal no 2º trimestre.

Qual a frequência da artéria umbilical única?

1. 0,2% a 1,2% dos nascidos vivos (Csecsei K, Kovacs T, Hinchliffe SA, Papp Z, 1992)
2. 0,2% a 0,87% (Vasanthalakshmi GN, Pushpalatha T, Mehta P, Devi SA, 2012)
3. 0,5% a 6% (Hua AM et al, 2010; Geipel A et al, 2000; Gornall AS et al, 2003)
4.  1,1%  (Martínez-Payo C et al, 2014)

Em quais condições a artéria umbilical única é mais frequente?

1. Gestações múltiplas
2. Cromossomopatias
3. Primigestas
4. Fetos femininos

Quais as condições que estão associadas a artéria umbilical única?

1. Cromossomopatias (presença de AUU pode aumentar em 15 vezes o risco de alterações cromossômicas) - Ex: Síndrome de Turner, trissomia do 18, trissomia do 13.
2. Malformações Genitourinárias
3. Malformações Cardíacas
4. Malformações Esqueléticas
5. Crescimento intra-uterino restrito (CIUR)
6. Baixo peso ao nascer
7. Malformações do sistema nervoso central
8. Aumento de mortalidade neonatal
9. Aumento de prematuridade
10. Raramente com hernia diafragmática
11. Raramente Síndrome de VATER

Qual a taxa de sensibilidade e especificidade no diagnóstico ultrassonográfico da artéria umbilical única na ultrassonografia morfológica do primeiro 1º trimestre?(Martínez-Payo C et al, 2014).

1. 84,2% a Sensibilidade
2. 99,8% a Especificidade

Qual a taxa de sensibilidade e especificidade no diagnóstico ultrassonográfico da artéria umbilical única na ultrassonografia morfológica do segundo 2º trimestre?(Lamberty CO  et al, 2011).

1. 86,6% a Sensibilidade
2. 99,9% a Especificidade

O que fazer quando um feto apresentar a suspeita diagnóstica de artéria umbilical única ?

1. Avaliação da morfologia fetal pesquisando principalmente alterações no sistema: Genitourinário, cardíaco, gastrointestinal e musculoesquelético.

OBS: Muito frequentemente a artéria umbilical única (AAU) é um achado isolado sem maiores problemas para o feto ou neonato. Assim, AUU isoladamente, não justifica uma biópsia de vilo coriônico ou amniocentese para estudo cromossômico.

Referências complementares:

Abuhamad AZ, Shaffer W, Mari G, Copel JA, Hobbins JC, Evans AT. Single umbilical artery: Does it matter which artery is missing? Am J Obstet Gynecol. 1995;173:728-32.

Cristina Martínez-Payo, Elena Cabezas, Yolanda Nieto, Miguel Ruiz de Azúa, Fátima García-Benasach, and Enrique Iglesias, “Detection of Single Umbilical Artery in the First Trimester Ultrasound: Its Value as a Marker of Fetal Malformation,” BioMed Research International, vol. 2014, Article ID 548729, 6 pages, 2014. doi:10.1155/2014/548729

Csecsei K, Kovacs T, Hinchliffe SA, Papp Z. Incidence and associations of single umbilical artery in prenatally diagnosed malformed, midtrimester fetuses: A review of 62 cases. Am J Med Genet. 1992;43:524-30.

Gornall, A. S., Kurinczuk, J. J. & Konje, J. C. Antenatal detection of a single umbilical artery: does it matter? Prenat Diagn. 23, 117–123 (2003).

Hua M, et al. Single umbilical artery and its associated findings. Obstet Gynecol. 2010;115:930–934. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181da50ed. 

Lamberty, C. O., de Carvalho, M. H. B., Miguelez, J., Liao, A. W. and Zugaib, M. (2011), Ultrasound detection rate of single umbilical artery in the first trimester of pregnancy. Prenat. Diagn., 31: 865–868. doi:10.1002/pd.2791

Leung, A. K. & Robson, W. L. Single umbilical artery. A report of 159 cases. Am J Dis Child. 143, 108–111 (1989).

Lilja M. Infants with single umbilical artery studied in a national registry. 2: Survival and malformations in infants with single umbilical artery. Paediatr Perinat Epidemiol. 1992;6:416-22.

Luo X, Zhai S, Shi N, et al. The Risk Factors and Neonatal outcomes of Isolated Single Umbilical Artery in Singleton Pregnancy: A Meta-analysis. Scientific Reports. 2017;7:7396. doi:10.1038/s41598-017-07053-7.

Murphy-Kaulbeck L, Dodds L, Joseph KS, Van den Hof M. Single umbilical artery risk factors and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol. 2010;116:843–50.

Vasanthalakshmi GN, Pushpalatha T, Mehta P, Devi SA. Single umbilical artery and pregnancy outcomes: Cause for concern. J S Asian Fed Obstet Gynaecol. 2012;4:103–5.

Ventriculomegalia Cerebral Fetal

Qualquer anomalia fetal gera muita angústia para os pais e no sistema nervoso central parece que a angústia aumenta. Assim resolvi postar sobre uma das alterações mais comuns do sistema nervoso central que é a ventriculomegalia.

Conceito: 

Uma definição largamente difundida é uma medida do ventrículo lateral, num corte axial (transversal) com Ultrassonografia, acima dos tâlamos, maior ou igual a 10 mm em qualquer idade gestacional. Buscando colocar o maior diâmetro do corno occipital. Este corte é conhecido como plano transventricular. Esta medida de 10 mm corresponde a um aumento maior que 4 desvios padrão da média.
Considerada leve de 10 a 15 mm e acentuada se maior que 15mm.
Tem como sinônimos hidrocefalia e macrocefalia, contudo a tendência é se usar, enquanto feto, ventriculomegalia, já que não medimos a pressão intracerebral com a ultrassonografia; podemos usar o termo macrocrania caso haja aumento da circunferência craniana acima do percentil 95 pára a idade gestacional.

Figura 1 - Mostrando o local de medida do ventrículo lateral (linha tracejada em vermelho) no corno occipital.

Figura 2 - Em corte axial (transversal) uma foto de ultrassonografia mostrando dilatação do corno occipital do ventrículo lateral (dilatação leve).

Figura  3 - Em corte sagital (longitudinal) uma foto de ultrassonografia mostrando dilatação acentuada do ventrículo lateral levando a uma dificuldade de visibilização do parênquima cerebral.

Figura 4 - Em corte axial (transversal) uma foto de ultrassonografia mostrando dilatação acentuada dos ventrículos laterais e ainda se vê os plexos coróides pendentes (setas).

Freqüência:

• 2 em cada 1000 nascimentos (https://sonoworld.com/Client/Fetus/html/chapter-02/chapter-02/cns/cnsfmf.html)
• 0,15% (Achiron R, et al., 1993)

Algumas Causas:

1. Alterações cromossômicas (4% a 14% dos casos) e genéticas
2. Sem causa definida ( mesmo após o nascimento)
3. Estenose do aqueduto de Silvius
4. Síndrome de Arnold-Chiari (Chiari tipo II) 
5. Dandy-Walker
6. Holoprosencefalia
7. Agenesia de corpo caloso
8. Infecções por: citomegalovirus, Rubéola, Toxoplasmose, Zika virus.

Em qual idade gestacional é feita a suspeita diagnóstica da ventriculomegalia fetal?

• No estudo de Chu, N. et al (2016), variou de 18 a 40 semanas com uma média de 27 semanas. Contudo, este é um diagnóstico que, habitualmente, é feito no exame morfológico entre 20 e 24 semanas de gestação.

Prognóstico:

Primeiro devemos raciocinar: quanto maior a dilatação, maior será o risco para comprometimento cerebral. As maiores dilatações levam a aumento da pressão e compressão do sistema sistema nervoso.

Apresentando alguns dados:

• 40% das ventriculomegalias leves regridem espontaneamente durante a gestação
• 50% das crianças não apresentaram alteração cognitiva ou apresentarão leve comprometimento intelectual.
• Acima de 15 mm na medida do ventrículo cerebral é sinal de pior prognóstico.
• Progressão da dilatação aumenta o risco de dano cerebral.
•  Lembrando: Quanto mais acentuada a dilatação, maior será o risco de distúrbio cognitivo.

OBS: Ventriculomegalia por Zika virus é uma dilatação por redução de tecido cerebral e não por bloqueio na drenagem ou aumento de produção, assim não se espera aumento da pressão.

Referências:

1. Achiron R, Schimmel M, Achiron A, Mashiach S. Fetal mild idiopathic lateral ventriculomegaly: is there a correlation with fetal trisomy? Ultrasound Obstet Gynecol. 1993;3(2):89–92
2. Chu, N., Zhang, Y., Yan, Y., Ren, Y., Wang, L., & Zhang, B. (2016). Fetal ventriculomegaly: Pregnancy outcomes and follow-ups in ten years. Bioscience Trends. http://doi.org/10.5582/bst.2016.01046
3. Griffiths PD, Reeves MJ, Morris JE, et al. A prospective study of fetuses with isolated ventriculomegaly investigated by antenatal sonography and in utero MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2010; 31:106.
4. International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology Education Committee. Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidelines for performing the 'basic examination' and the 'fetal neurosonogram'. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29:109.
6. Kramer RL, Yaron Y, Johnson MP, Evans MI, Treadwell MC, Wolfe HM. Differences in measurements of the atria of the lateral ventricle: Does gender matter? Fetal Diagn Ther. 1997; 12:304-305.
7. Melchiorre K, Bhide A, Gika AD, et al. Counseling in isolated mild fetal ventriculomegaly. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34:212.
8. Parilla BV, Endres LK, Dinsmoor MJ, Curran L. In utero progression of mild fetal ventriculomegaly. Int J Gynaecol Obstet. 2006;93(2):106–109
9. Ray,Edward, Goldberg, Barry B. , Merritt, Christopher R. B. Waldroup, Larry.  Sonoworld. https://sonoworld.com/Client/Fetus/html/chapter-02/chapter-02/cns/cnsfmf.html
10. Sethna F, Tennant PW, Rankin J, S CR. Prevalence, natural history, and clinical outcome of mild to moderate ventriculomegaly. Obstet Gynecol. 2011; 117:867-876
11. Yamasaki M, Nonaka M, Bamba Y, Teramoto C, Ban C, Pooh R. Diagnosis, treatment, and long-term outcomes of fetal hydrocephalus. Semin Fetal Neonatal Med. 2012;17:330–35

PSEUDO DANDY WALKER - ARMADILHA NO MORFOLÓGICO FETAL

Na postagem COMPLEXO DANDY-WALKER tivemos uma imagem que sugeria variante Dandy-Walker! A sugestão era porque o vermis cerebelar (centro do cerebelo), era visível num corte ultrassonográfico transversal (axial) mais superior.

Numa avaliação da criança no pós-parto, o exame se mostrava normal, com vermis cerebelar presente e com volume normal. Qual a explicação? A resposta é uma “valécula” mais evidente e uma inclinação muito acentuada do corte ultrassonográfico o que promovia esta armadilha (“pitfall” em inglês) (1,2).

Esta condição nos faz relembrar que, em métodos de imagem, como a ultrassonografia, embora sejam muito bons, devemos colocar, “Impressão Diagnóstica”, já que o método pode ter falhas! O bom senso e a cautela devem sempre preponderar!

Vejam as imagens da ultrassonografia craniana (Transfontanelar). Todas normais.

 Medida da área do vermis cerebelar

Medida da Fossa posterior

Medida do cerebelo

Referências:

1. Philippe Jeanty; Gianluigi Pilu. TheFetus.net.: Answer to Case #14 [Internet]. Sonoworld.com:TheFetus.net. 1999. Available from: http://sonoworld.com/TheFetus/Case.aspx?CaseId=610&answer=1

2. Suchet IB. The Ultrasound of Life: ULTRASOUND OF DANDY-WALKER MALFORMATION [Internet]. 2013 [cited 2016 May 15]. Available from: http://www.fetalultrasound.com/online/text/5-082.HTM

COMPLEXO DANDY-WALKER

A acadêmica Daniela Domenico Mascarenhas, estudante de Medicina do 3º semestre, da Universidade do Estado da Bahia - UNEB, faz aqui uma postagem sobre Complexo de Dandy-Walker. (co Autoria: Kleber Pimentel)

COMPLEXO DANDY-WALKER

Imagens do mesmo paciente que sugere Variante Dandy -Walker (hipoplasia de vermis cerebelar, alargamento do 4º ventrículo e sem aumento da cisterna magna). Note que num corte mais apical (imagem logo acima) se identifica o vermis cerebelar. 

O Complexo Dandy-Walker é um conjunto de malformações raras, envolvendo estruturas e líquidos da fossa posterior do crânio, como o cerebelo, cisterna magna e quarto ventrículo. A falha ocorre no rombencéfalo por volta da 4ª a 6ª semana embrionária. A estimativa para a frequência de malformação de Dandy-Walker é de 1 para 10.000 a 30.000 nascidos vivos. O diagnóstico é feito a partir do segundo trimestre de gestação, através da ultrassonografia, onde é observada uma agenesia ou hipoplasia do vermis cerebelar com alargamento ou não da fossa posterior (medida maior que 10mm).

Malformação de Dandy-Walker pode estar associado a síndromes genéticas como: trissomia do 18 (Síndrome de Edwards, T18), trissomia do 21 (síndrome de Down, T21), trissomia do 13 e trissomia do 9. Diabetes materna também parece estar associada a um aumento na frequência de malformação de Dandy-Walker.

Na Malformação de Dandy-Walker, a hipoplasia do vermis cerebelar está associada a uma megacisterna magna, a um alargamento do quarto ventrículo, alargamento da valécula e, frequentemente, a uma agenesia do corpo caloso. Por vezes, na própria USG é possível visualizar cistos na base do crânio, que impedem ou dificultam a drenagem do liquido cefalorraquidiano, motivo pelo qual essa anomalia está frequentemente associada à hidrocefalia (aproximadamente 13% das hidrocefalias). Ademais, podem ser encontrados outras malformações extracerebrais, como no coração, nos rins, fenda palatina, polidactilia.

O termo ‘Variante de Dandy-walker’ foi criado para incluir as malformações que não possuem os critérios e a gravidade da Malformação de Dandy-walker, sendo consideradas, assim, mais brandas. Em geral, pacientes com a Variação de Dandy-walker apresentam uma hipoplasia do vermis cerebelar sem megacisterna magna. O quarto ventrículo pode estar alargado, mas não tanto quanto na Malformação de Dandy-walker. Também é observado um alargamento da valécula.

A Megacisterna Magna também pode ser uma alteração única e corresponde a uma variação desse complexo de malformações, sendo frequentemente associada à hidrocefalia, entretanto, é a mais comum e a que menos apresenta problemas para o bebê. Em geral, o grau de complexidade está associado ao aumento da pressão intracraniana às estruturas que forem prejudicadas com esse aumento. A sua fisiopatologia é incerta, sendo relacionada com uma formação atrasada do forame de Magendie ou com a permeabilidade da bolsa de Blake persistente.

PROGNÓSTICO

O prognóstico do paciente dependerá das estruturas afetadas e do grau de acometimento das mesmas.

O risco de recorrência é de aproximadamente 2,5% (de 1 a 5%), na ausência de síndromes genéticas. 

O cerebelo é a parte do cérebro que auxilia na sequência das atividades motoras, ou seja, ele, por si só, não é capaz de controlar a função muscular, mas sim o ritmo dessa função. Com isso, pacientes enquadrados no Complexo Dandy-walker frequentemente apresentam movimentos involuntários e hipotonia, podendo refletir em um ritmo respiratório deficitário e característico dos portadores dessas malformações. Outro ponto importante, é que esses pacientes apresentam dificuldade de caminhar e falar, sendo necessário um acompanhamento com o fisioterapeuta e com o fonoaudiólogo o mais cedo possível.

Se forem encontrados cistos na base do crânio, impedindo ou dificultando a drenagem do líquido cefalorraquidiano, pode haver um aumento da pressão intracraniana, o que agrava o quadro, pois comprime outras estruturas que anteriormente não haviam sido afetadas. Nesse caso, deve ser analisada a possibilidade de retirada do cisto ou a inserção de uma válvula que cumpra a função de realizar essa drenagem. Novamente, o prognóstico dependerá das estruturas que forem acometidas durante esse processo.

Como dito anteriormente, pacientes com a Malformação de Dandy-walker, podem apresentar achados extracerebrais, que devem, se possível, serem corrigidos cirurgicamente, caso contrário, eles agravarão ainda mais a situação do paciente. A conduta a ser seguida está relacionada com o órgão afetado.

Não é raro encontrar estudos relacionando o Complexo Dandy-walker com o autismo, não obstante, esse distúrbio neurológico é multifatorial, não sendo comprovada até hoje essa relação. Existem pacientes com Dandy-walker que não são autistas, assim como autistas que não apresentam nenhuma alteração no vermis cerebelar. O desenvolvimento intelectual de pacientes com Dandy-walker é variável e também está diretamente relacionado com as demais áreas cerebrais afetadas.

Diagnósticos diferenciais:

Megacisterna magna

Cisto da Bolsa de Blake

Cisto aracnoide

Cisto epidermóide

Hipopoplasia de vermis cerebelar: Síndrome de Joubert

CONCLUSÃO

Falar de Dandy-walker não é uma tarefa fácil, pois cada paciente que aparecer em seu consultório terá um prognóstico diferente, que só será definido a partir do nascimento e dos primeiros anos de vida da criança.

Existem casos de pacientes com um acometimento cerebelar notável, mas que, na prática, não apresentam retardo no desenvolvimento psicomotor. Em contrapartida, também existem casos de pacientes com hipoplasia mínima no vermis cerebelar, que possuem desenvolvimento lento e graves problemas relacionados à hipotonia. Porém, o que é percebido é que quanto maior o acometimento de outras estruturas do cérebro, que não somente o cerebelo, maiores serão as complicações apresentadas no desenvolvimento da criança.

Durante a gravidez também pode ser aconselhada a amniocentese, que é um exame invasivo, mas de baixo risco para o bebê, que corresponde a retirada do líquido amniótico para fins diagnósticos. Ele investiga a ocorrência, por exemplo, de cromossomopatias, que no caso de pacientes com Malformação de Dandy-walker, algumas estão mais associadas, não sendo tão frequentes essas relações em pacientes que apresentam somente a Variante dessa doença. Como é um exame caro e não existem condutas pré-natais a se fazer, alguns pais optam por não realizá-lo. Outro exame que é recomendado ao se diagnosticar Dandy-walker é o ecocardiograma fetal, que é um exame ultrassonográfico que avalia a morfologia do coração do feto. Por não existirem contraindicações, ele está sendo cada vez mais solicitado. No caso desses pacientes, ajuda a confirmar e estimar a gravidade de alguma malformação que fora identificada na USG morfológica ou a identificar alguma pequena alteração que tenha passado despercebida.

Logo ao nascer, o paciente deve ser submetido a uma ultrassonografia transfontanelar ou uma ressonância magnética para investigar melhor as estruturas; este último fornece uma imagem mais detalhada do cérebro. Além disso, como já dito antes, os pacientes com Dandy-walker devem passar por avaliação do fisioterapeuta, que identificará qual a melhor conduta a ser tomada para auxiliar no desenvolvimento motor desse indivíduo. Quanto mais cedo o paciente for estimulado, maiores são as chances de ele possuir um desenvolvimento normal ou o mais próximo disso.

REFERÊNCIAS E LEITURA COMPLEMENTAR

Cuillier, F.; Koenig, P.; Bideault, J. Dandy Walker variant. [Internet]. Disponível em: <http://www.sonoworld.com/TheFetus/page.aspx?id=1909>.

Lester, R.; Amaral de Leon, C.; Romagna, E.; Ballardin, P. Variante de Dandy Walker – relato de caso. [Internet]. Disponível em: <http://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/scientiamedica/article/viewFile/5316/4739>.

Pereira, C.; Machado, J.; Machado, S. Síndrome de Dandy-walker. [Internet]. Disponível em: <http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=1463>.

Costa, J.; Anicet, A.; Coutinho, M. Síndrome de Dandy-walker. [Internet]. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/anp/v31n1/07.pdf>.

Muzio, B.; Gaillard, F. Megacisterna Magna. [Internet]. Disponível em: <http://radiopaedia.org/articles/mega-cisterna-magna-1>.

Heygert, C.; Cordenonsi, I. Malformações Congênitas Infratentoriais. [Internet]. Disponível em: <http://pt.slideshare.net/isadoracordenonsi/malformaes-congnitas-infratentoriais>.

Guyton, A.C.; Hall, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 12ª ed. Rio de Janeiro, Elsevier Ed., 2011.

Genetics Home Reference: Your guide to understanding genetic conditions. Dandy-Walker malformation. [Internet]. Disponível em: <http://ghr.nlm.nih.gov/condition/dandy-walker-malformation>.

Weerakkody, Yet al. Dandy-Walker malformation. Radiopaedia.org. Internet]. Disponível em: <http://radiopaedia.org/articles/dandy-walker-malformation-1>.

Pilu G, Visentin A, Valeri B. The Dandy-Walker complex and fetal sonography. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000;16 (2): 115-7. doi:10.1046/j.1469-0705.2000.00197.x - Pubmed citation.

Bolduc ME, Limperpoulos C: Neurodevelopmental outcomes in children with cerebellar malformations: a systematic review, Dev Med Child Neurol 51:256–267, 2009.

Uso de repelentes em gestantes e crianças: contra a epidemia do Zika vírus

Diante desta Epidemia do virus da Zika a colega Rafaela Rolim nos brindou com uma revisão sobre uso de Repelentes.

Dra Rafaela Rolim, Pediatra, CRM 22625

Uso de repelentes em gestantes e crianças: contra a epidemia do Zika vírus

Estamos vivenciando uma situação emergencial no nosso país que é a infecção pelo Zika vírus. Esta doença viral é transmitida por um vetor, o mosquito Aedes aegypti, e quando este pica o homem pode causar: infecção assintomática, doença febril exantemática ou complicações graves como Síndrome de Guillain-Barré e microcefalia em fetos de gestantes infectadas. No momento, a única solução para controlar o aumento do número de casos da doença é o combate do mosquito transmissor através da destruição de seus criadouros e proteção com repelentes contra esses vetores que ainda estão em circulação, com atenção especial de cuidados em gestantes e crianças.

Medidas físicas de proteção

Roupas: devem ser compridas, de cor clara e de tecido grosso. Janelas: fechadas nos períodos do nascer e o pôr do sol. Mosquiteiros/telas: com poros menores que 1,5mm.  Permetrina 0,5-1%: usado sobre roupas, telas e mosquiteiros. Perfumes: evitar, pois o cheiro atrai o mosquito. Velas: andiroba e citronela nos ambientes fechados. Inseticidas: sprays, serpentinas, aerossóis ou impregnados em roupas conforme orientações do rótulo. Terreno/casa: limpeza e retirada de reservatórios de água parada.

Repelentes tópicos

No Brasil, temos disponíveis os seguintes repelentes tópicos: DEET, Icaridina, IR3535 e óleos naturais. Nenhum deles é liberado em crianças menores de 6 meses.

DEET (Off, Repelex, Autan, Xô inseto)

É o repelente sintético mais antigo sendo comercializado nos Estados Unidos (EUA) desde 1956 e possui o maior número de estudos em relação à segurança e toxicidade.

Em gestantes, os estudos demonstram que o DEET consegue atravessar a placenta e pode ser utilizado com segurança nos 2º e 3º trimestres de gravidez em concentrações de 20 a 30%. Não existem estudos que liberem o uso do DEET em humanos no 1º trimestre, entretanto o Center for Disease Control and Prevention (CDC) recomenda o uso deste repelente por gestantes, uma vez que a Enviromental Protection Agency (EPA), responsável pela autorização de uso destes produtos nos EUA, não estabelece nenhuma restrição nesse sentido. O Ministério da Saúde do Brasil e a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) também não fizeram nenhuma restrição na nota técnica publicada em 26 de novembro de 2015 sobre o uso de repelentes em gestantes.  

Em crianças, a concentração máxima permitida em diversos países é controversa. Por exemplo, a Academia Americana de Pediatria (AAP) permite o uso de até 30% de DEET em maiores de 2 anos, autores franceses sugerem essa mesma concentração para uso em crianças de 1 ano e 6 meses a 12 anos e a Sociedade Canadense de Pediatria (SCP) preconiza produtos com até 10% para crianças entre 6 meses e 12 anos. No Brasil, a liberação por faixa etária também depende da concentração da substância e é mostrada na tabela abaixo.

Icaridina (Exposis)

Repelente novo e promissor, derivado da pimenta, indicado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para viajantes juntamente com o DEET. É considerado de 1,1 a 2 vezes mais potente que o DEET no combate ao Aedes aegypti. Poucos efeitos colaterais relatados, poucos estudos sobre segurança e toxicidade.

Em gestantes, não há estudos de segurança, porém é recomendado seu uso pelo CDC, EPA, OMS, Anvisa e MS do Brasil.

Em crianças, a liberação por faixa etária depende da concentração da substância e é mostrada em tabela abaixo.

IR3535 (Loção anti mosquito Johnson)

Disponível na Europa há mais de 20 anos. Eficaz contra Anopheles e Aedes na concentração de 20% por um período de 4 a 6 horas. O tempo de proteção contra o Aedes aegypti foi similar ao DEET (cerca de 3 horas) com fórmulas a 10-20% em ambos os repelentes.

Em gestantes, pode ser utilizado com segurança. Único que vem descrito na bula que é permitido para grávidas.

Em crianças, é liberado na França somente em crianças maiores que 2 anos e 6 meses e, no Brasil, é permitido em maiores de 6 meses.

Óleos naturais

São os mais antigos repelentes conhecidos e parecem ter eficácia razoável. São altamente voláteis e protegem por pouco tempo. Sem estudos em gestantes.

-Óleo de eucalipto-limão 30% é comparável ao DEET a 20%, sendo o mais efetivo dos óleos naturais. Protege por até 5 horas. Não é recomendado para crianças menores que 3 anos.

-Óleo de soja a 2%: confere proteção contra o Aedes por quase 1 hora e meia.

-Óleo de citronela 5-15%: evapora muito rápido, fornece proteção muito curta. Tem que ser reaplicado a cada 1 hora.

        

Tabela de repelentes comercializados no Brasil

Stefani GP, et col

     Como usar repelentes

Stefani GP, et col

Referências e Leitura complementar:

Stefani GP, Pastorino AC, Castro APBM, Fomin ABF, Jacob CMA. Repelentes de insetos: recomendações para uso em crianças. Rev Paul Pediatr. 2009; 27(1):81-9. Disponível em:  http://www.scielo.br/pdf/rpp/v27n1/13.pdf. Acesso em: 03 de novembro de 2015.

Koren G, Matsui D, Bailey B. DEET-based insect repellents: safety implications for children and pregnant and lactating women. CMAJ. 2003; 169(3):209-12. Publicado em www.cmaj.ca em July 15, 2003. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC167123/. Acesso em: 01 de dezembro de 2015.

McGready R et al. Safety of the insect repellent n, n-diethyl-m-toluamide (deet) in pregnancy. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2001; 65(4):285-9. Disponível em: http://www.ajtmh.org/content/65/4/285.long. Acesso em: 01 de dezembro de 2015.

Uso de repelentes em crianças. Sociedade Brasileira de Pediatria. Kerstin Taniguchi Abagge, Jandrei Rogério Markus. Disponível em : http://www.sbp.com.br/src/uploads/2012/12/Repelentes-2015.pdf. Acesso em 09 de dezembro de 2015.

Nota Técnica Ministério da Saúde sobre o uso de repelentes na gravidez. http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/novembro/26/Nota-T--cnica-2015-Uso-de-repelentes-cosm--ticos-durante-a-gravidez.pdf. Acesso em: 01 de dezembro de 2015.

Pregnant Travelers. Disponível em: http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/pregnant-travelers. Acesso em: 01 de dezembro de 2015.

Insect Repellent Use & Safety. Disponível em: http://www.cdc.gov/westnile/faq/repellent.html. Acesso em: 01 de dezembro de 2015.

Repelentes de insectos. Centro de informação do medicamento. Ana Paula Mendes. Disponível em: http://www.ordemfarmaceuticos.pt/xFiles/scContentDeployer_pt/docs/doc7007.pdf

Folder da Sociedade de Dermatologia

Golf Ball - foco ecogênico intra-cardíaco

Foco ecogênico intracardíaco (FEI): Também chamado de Golf Ball, na ultrassonografia é um ponto hiperecogênico (muito branco) que pode ser encontrado nas cavidades do coração, contudo é mais frequente no ventrículo esquerdo.

Existem explicações para a formação do Golf Ball: uma delas é a formação de microcalcificações nos músculos papilares; outra é que seria uma reflexão especular (artefato ultrassonográfico) do músculo papilar.

Frequência: cerca de 5% da população sem alterações cromossômicas. Mas com estudos de até 20%. Como os aparelhos melhoraram as suas imagens provavelmente serão vistos mais focos ecogênicos intracardíacos.

Em estudo de 6904 participantes (Huggon et al, 2001) foram encontrados 905 casos de foco ecogênico intracardíaco.  Foram identificados 80 casos com síndrome de Down (trissomia do cromossomo 21), destes 28 (35% dos casos de Down) tinham focos ecogênicos intracardíacos; dos casos sem Down, a incidência foi de 12%, levando a um risco relativo de 2,9 (significa dizer que ter Golf ball tem um risco "relativo" 2,9 vezes maior de ter Down comparado a quem não tem Golf Ball). Lembrando! Isto é um risco e não uma certeza! Pois a frequência de foco ecogênico intracardíaco é grande, veja que neste estudo foi de 12%.

Outro estudo (Aquiron et al, 1997), não encontrou associação de FEI com síndrome de Down. A probabilidade de ter um feto com síndrome de Down por ter um FEI era de 0,02% (1 em cada 500 gestações). Eles concluíram que a presença de FEI (Golf Ball) não deve ser considerado um fator importante para realizar um procedimento invasivo como uma amniocentese, e estudar o cariótipo, pois o risco de perda da criança com o procedimento é maior que a probabilidade de ter uma criança com Síndrome de Down!

Outro estudo de 2010 (Gupta et al, 2010), encontrou uma prevalência (frequência) de FEI de 6,3% (48 paciente) nos casos estudados (762 pacientes). Dois casos tiveram cariótipo alterado, mas apresentavam outros marcadores para cromossomopatia;  38 casos apresentaram apenas o FEI isolado e nenhum dos fetos apresentou alteração cromossômica ao nascimento.

Estudo de HUANG e colaboradores (2010), com 7118 pacientes, encontrou 200 pacientes com FEI isolado e nenhum dos casos apresentou síndrome de Down.

Em 2013, um estudo de revisão, que trás a referência de 47 artigos, expressou que a etiologia do FEI não está clara, múltiplos focos ecogênicos parecem merecer maior investigação e FEI isolado não é uma indicação para avaliação cardíaca ou para procedimento invasivo.

Leitura complementar:
Schechter AG, Fakhry J, Shapiro LR, Gewitz MH. In utero thickening of the chordae tendinae. A cause of intracardiac echogenic foci. J Ultrasound Med. 1987;6:691–695.

Huggon, I. C., Cook, A. C., Simpson, J. M., Smeeton, N. C. and Sharland, G. K. (2001), Isolated echogenic foci in the fetal heart as marker of chromosomal abnormality. Ultrasound Obstet Gynecol, 17: 11–16. doi: 10.1046/j.1469-0705.2001.00307.x

Achiron R, Lipitz S, Gabbay U, Yagel S. Prenatal ultrasonographic diagnosis of fetal heart echogenic foci: No correlation with Down syndrome. Obstet Gynecol. 1997;89(6):945–8. 

Gupta G, Aggarwal S, Phadke SR. Intracardiac echogenic focus and fetal outcome. J Clin Ultrasound. 2010;38(9):466–9. 

HUANG, S.-Y., SHAW, S.-W., CHEUH, H.-Y. and CHENG, P.-J. (2010), Intracardiac echogenic focus and trisomy 21 in a population previously evaluated by first-trimester combined screening. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 89: 1017–1023. doi: 10.3109/00016349.2010.485631

Rodriguez R, Herrero B, Bartha JL. The continuing enigma of the fetal echogenic intracardiac focus in prenatal ultrasound. Curr Opin Obstet Gynecol [Internet]. 2013;25(2):145–51. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23340246