Artéria Umbilical Única (AUU)

OBS: Muito frequentemente a artéria umbilical única é um achado isolado sem maiores problemas para o feto ou neonato.

Quantas artérias umbilicais o feto deve ter?
R: Duas artérias. O cordão umbilical tem duas artérias e uma veia. Veia leva o sangue oxigenado e a artéria o sangue não oxigenado, ao contrario na vida adulta. Quando avaliadas no primeiro trimestre há uma chace de falso positivo e negativo (Martínez-Payo C et al, 2014).

Qual a causa da artéria umbilical única?
R: Não está clara, mas uma das hipóteses é que poderia ser uma agenesia primária ou atrofia de uma das artérias ou uma persistência de artéria alantóide única original de tronco único.

Figura 1 - 1ª Ilustração mostrando um cordão umbilical com duas artérias umbilicais  e o segundo com uma artéria.

Figura 2 - Ultrassonografia mostrando duas artérias umbilicais  passando em volta da bexiga fetal no 1º trimestre.

Figura 3 - Ultrassonografia mostrando  artéria umbilical única passando em volta da bexiga fetal no 1º trimestre.

Figura 4 - Ultrassonografia mostrando duas artérias umbilicais  passando em volta da bexiga fetal no 2º trimestre.

Qual a frequência da artéria umbilical única?

1. 0,2% a 1,2% dos nascidos vivos (Csecsei K, Kovacs T, Hinchliffe SA, Papp Z, 1992)
2. 0,2% a 0,87% (Vasanthalakshmi GN, Pushpalatha T, Mehta P, Devi SA, 2012)
3. 0,5% a 6% (Hua AM et al, 2010; Geipel A et al, 2000; Gornall AS et al, 2003)
4.  1,1%  (Martínez-Payo C et al, 2014)

Em quais condições a artéria umbilical única é mais frequente?

1. Gestações múltiplas
2. Cromossomopatias
3. Primigestas
4. Fetos femininos

Quais as condições que estão associadas a artéria umbilical única?

1. Cromossomopatias (presença de AUU pode aumentar em 15 vezes o risco de alterações cromossômicas) - Ex: Síndrome de Turner, trissomia do 18, trissomia do 13.
2. Malformações Genitourinárias
3. Malformações Cardíacas
4. Malformações Esqueléticas
5. Crescimento intra-uterino restrito (CIUR)
6. Baixo peso ao nascer
7. Malformações do sistema nervoso central
8. Aumento de mortalidade neonatal
9. Aumento de prematuridade
10. Raramente com hernia diafragmática
11. Raramente Síndrome de VATER

Qual a taxa de sensibilidade e especificidade no diagnóstico ultrassonográfico da artéria umbilical única na ultrassonografia morfológica do primeiro 1º trimestre?(Martínez-Payo C et al, 2014).

1. 84,2% a Sensibilidade
2. 99,8% a Especificidade

Qual a taxa de sensibilidade e especificidade no diagnóstico ultrassonográfico da artéria umbilical única na ultrassonografia morfológica do segundo 2º trimestre?(Lamberty CO  et al, 2011).

1. 86,6% a Sensibilidade
2. 99,9% a Especificidade

O que fazer quando um feto apresentar a suspeita diagnóstica de artéria umbilical única ?

1. Avaliação da morfologia fetal pesquisando principalmente alterações no sistema: Genitourinário, cardíaco, gastrointestinal e musculoesquelético.

OBS: Muito frequentemente a artéria umbilical única (AAU) é um achado isolado sem maiores problemas para o feto ou neonato. Assim, AUU isoladamente, não justifica uma biópsia de vilo coriônico ou amniocentese para estudo cromossômico.

Referências complementares:

Abuhamad AZ, Shaffer W, Mari G, Copel JA, Hobbins JC, Evans AT. Single umbilical artery: Does it matter which artery is missing? Am J Obstet Gynecol. 1995;173:728-32.

Cristina Martínez-Payo, Elena Cabezas, Yolanda Nieto, Miguel Ruiz de Azúa, Fátima García-Benasach, and Enrique Iglesias, “Detection of Single Umbilical Artery in the First Trimester Ultrasound: Its Value as a Marker of Fetal Malformation,” BioMed Research International, vol. 2014, Article ID 548729, 6 pages, 2014. doi:10.1155/2014/548729

Csecsei K, Kovacs T, Hinchliffe SA, Papp Z. Incidence and associations of single umbilical artery in prenatally diagnosed malformed, midtrimester fetuses: A review of 62 cases. Am J Med Genet. 1992;43:524-30.

Gornall, A. S., Kurinczuk, J. J. & Konje, J. C. Antenatal detection of a single umbilical artery: does it matter? Prenat Diagn. 23, 117–123 (2003).

Hua M, et al. Single umbilical artery and its associated findings. Obstet Gynecol. 2010;115:930–934. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181da50ed. 

Lamberty, C. O., de Carvalho, M. H. B., Miguelez, J., Liao, A. W. and Zugaib, M. (2011), Ultrasound detection rate of single umbilical artery in the first trimester of pregnancy. Prenat. Diagn., 31: 865–868. doi:10.1002/pd.2791

Leung, A. K. & Robson, W. L. Single umbilical artery. A report of 159 cases. Am J Dis Child. 143, 108–111 (1989).

Lilja M. Infants with single umbilical artery studied in a national registry. 2: Survival and malformations in infants with single umbilical artery. Paediatr Perinat Epidemiol. 1992;6:416-22.

Luo X, Zhai S, Shi N, et al. The Risk Factors and Neonatal outcomes of Isolated Single Umbilical Artery in Singleton Pregnancy: A Meta-analysis. Scientific Reports. 2017;7:7396. doi:10.1038/s41598-017-07053-7.

Murphy-Kaulbeck L, Dodds L, Joseph KS, Van den Hof M. Single umbilical artery risk factors and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol. 2010;116:843–50.

Vasanthalakshmi GN, Pushpalatha T, Mehta P, Devi SA. Single umbilical artery and pregnancy outcomes: Cause for concern. J S Asian Fed Obstet Gynaecol. 2012;4:103–5.

Ventriculomegalia Cerebral Fetal

Qualquer anomalia fetal gera muita angústia para os pais e no sistema nervoso central parece que a angústia aumenta. Assim resolvi postar sobre uma das alterações mais comuns do sistema nervoso central que é a ventriculomegalia.

Conceito: 

Uma definição largamente difundida é uma medida do ventrículo lateral, num corte axial (transversal) com Ultrassonografia, acima dos tâlamos, maior ou igual a 10 mm em qualquer idade gestacional. Buscando colocar o maior diâmetro do corno occipital. Este corte é conhecido como plano transventricular. Esta medida de 10 mm corresponde a um aumento maior que 4 desvios padrão da média.
Considerada leve de 10 a 15 mm e acentuada se maior que 15mm.
Tem como sinônimos hidrocefalia e macrocefalia, contudo a tendência é se usar, enquanto feto, ventriculomegalia, já que não medimos a pressão intracerebral com a ultrassonografia; podemos usar o termo macrocrania caso haja aumento da circunferência craniana acima do percentil 95 pára a idade gestacional.

Figura 1 - Mostrando o local de medida do ventrículo lateral (linha tracejada em vermelho) no corno occipital.

Figura 2 - Em corte axial (transversal) uma foto de ultrassonografia mostrando dilatação do corno occipital do ventrículo lateral (dilatação leve).

Figura  3 - Em corte sagital (longitudinal) uma foto de ultrassonografia mostrando dilatação acentuada do ventrículo lateral levando a uma dificuldade de visibilização do parênquima cerebral.

Figura 4 - Em corte axial (transversal) uma foto de ultrassonografia mostrando dilatação acentuada dos ventrículos laterais e ainda se vê os plexos coróides pendentes (setas).

Freqüência:

• 2 em cada 1000 nascimentos (https://sonoworld.com/Client/Fetus/html/chapter-02/chapter-02/cns/cnsfmf.html)
• 0,15% (Achiron R, et al., 1993)

Algumas Causas:

1. Alterações cromossômicas (4% a 14% dos casos) e genéticas
2. Sem causa definida ( mesmo após o nascimento)
3. Estenose do aqueduto de Silvius
4. Síndrome de Arnold-Chiari (Chiari tipo II) 
5. Dandy-Walker
6. Holoprosencefalia
7. Agenesia de corpo caloso
8. Infecções por: citomegalovirus, Rubéola, Toxoplasmose, Zika virus.

Em qual idade gestacional é feita a suspeita diagnóstica da ventriculomegalia fetal?

• No estudo de Chu, N. et al (2016), variou de 18 a 40 semanas com uma média de 27 semanas. Contudo, este é um diagnóstico que, habitualmente, é feito no exame morfológico entre 20 e 24 semanas de gestação.

Prognóstico:

Primeiro devemos raciocinar: quanto maior a dilatação, maior será o risco para comprometimento cerebral. As maiores dilatações levam a aumento da pressão e compressão do sistema sistema nervoso.

Apresentando alguns dados:

• 40% das ventriculomegalias leves regridem espontaneamente durante a gestação
• 50% das crianças não apresentaram alteração cognitiva ou apresentarão leve comprometimento intelectual.
• Acima de 15 mm na medida do ventrículo cerebral é sinal de pior prognóstico.
• Progressão da dilatação aumenta o risco de dano cerebral.
•  Lembrando: Quanto mais acentuada a dilatação, maior será o risco de distúrbio cognitivo.

OBS: Ventriculomegalia por Zika virus é uma dilatação por redução de tecido cerebral e não por bloqueio na drenagem ou aumento de produção, assim não se espera aumento da pressão.

Referências:

1. Achiron R, Schimmel M, Achiron A, Mashiach S. Fetal mild idiopathic lateral ventriculomegaly: is there a correlation with fetal trisomy? Ultrasound Obstet Gynecol. 1993;3(2):89–92
2. Chu, N., Zhang, Y., Yan, Y., Ren, Y., Wang, L., & Zhang, B. (2016). Fetal ventriculomegaly: Pregnancy outcomes and follow-ups in ten years. Bioscience Trends. http://doi.org/10.5582/bst.2016.01046
3. Griffiths PD, Reeves MJ, Morris JE, et al. A prospective study of fetuses with isolated ventriculomegaly investigated by antenatal sonography and in utero MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2010; 31:106.
4. International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology Education Committee. Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidelines for performing the 'basic examination' and the 'fetal neurosonogram'. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29:109.
6. Kramer RL, Yaron Y, Johnson MP, Evans MI, Treadwell MC, Wolfe HM. Differences in measurements of the atria of the lateral ventricle: Does gender matter? Fetal Diagn Ther. 1997; 12:304-305.
7. Melchiorre K, Bhide A, Gika AD, et al. Counseling in isolated mild fetal ventriculomegaly. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34:212.
8. Parilla BV, Endres LK, Dinsmoor MJ, Curran L. In utero progression of mild fetal ventriculomegaly. Int J Gynaecol Obstet. 2006;93(2):106–109
9. Ray,Edward, Goldberg, Barry B. , Merritt, Christopher R. B. Waldroup, Larry.  Sonoworld. https://sonoworld.com/Client/Fetus/html/chapter-02/chapter-02/cns/cnsfmf.html
10. Sethna F, Tennant PW, Rankin J, S CR. Prevalence, natural history, and clinical outcome of mild to moderate ventriculomegaly. Obstet Gynecol. 2011; 117:867-876
11. Yamasaki M, Nonaka M, Bamba Y, Teramoto C, Ban C, Pooh R. Diagnosis, treatment, and long-term outcomes of fetal hydrocephalus. Semin Fetal Neonatal Med. 2012;17:330–35